• L’embolizzazione dell’Adenoma Prostatico

    Una nuova frontiera mininvasiva nel trattamento di questa patologia. Una rivoluzione terapeutica nella risoluzione dell'Ipertrofia Prostatica.

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La ghiandola prostatica

LA GHIANDOLA PROSTATICA

La ghiandola prostatica è posizionata al di sotto della vescica, presenta dimensioni sovrapponibili a quella di una noce e circonda completamente l’uretra. La sua collocazione a 5 cm anteriormente al retto e all’ano ne consente la palpazione per via rettale.

Al suo interno sono presenti i due dotti eiaculatori (uno a destra e uno a sinistra) delle due vescicole seminali e consente inoltre il passaggio dell’urina dalla vescica all’uretra all’interno del pene (uretra peniena) formando appunto l’uretra prostatica.

La prostata è composta da due principali tipi di tessuti, il tessuto fibromuscolare ed il tessuto ghiandolare. Inoltre al suo interno possiamo individuare due principali zone: una zona centrale ed una zona periferica.

Esistono tuttavia ulteriori zone come quella di transizione, una zona sfinterica preprostatica ed infine una porzione anteriore. Le zone sopradescritte sono delimitate da una vera e propria capsula fibrosa che svolge la funzione di isolamento della prostata dagli altri organi circostanti come la vescica, il retto oltre che i muscoli del piano del perineo.

La ghiandola prostatica ha come funzione principale quella di produrre il liquido seminale che rappresenta il 25% circa dell’eiaculato. Il liquido seminale ha la funzione di fornire componenti essenziali al corretto sviluppo e alla successiva sopravvivenza degli spermatozoi.

La fertilità maschile può quindi essere influenzata da alterazioni dello stato della struttura della ghiandola prostatica.

Malattie infiammatorie comunemente chiamate prostatiti o malattie benigne, tipicamente l’Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB) possono non infrequentemente colpire la prostata, in particolare dopo i 50 anni.

La prostata può anche essere sede di tumori maligni, principalmente l’Adenocarcinoma Prostatico.

La ghiandola prostatica essendo posizionata al di sotto della vescica ed intorno all’uretra può compromettere, anche severamente in alcuni casi, la funzione urinaria; ogni volta che alterazioni o disturbi nella minzione si rendano evidenti, la prostata dovrebbe essere attentamente esaminata.

L’Ipertrofia Prostatica Benigna

L'IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

L’ingrossamento di una porzione della prostata che prende il nome di Ipertrofia Prostatica Benigna non è condizione che precede una eventuale neoplasia prostatica in quanto l’ipertrofia prostatica non comporta, per definizione, la degenerazione in una patologia neoplastica.

Tuttavia entrambe le patologie possono tranquillamente coesistere traendo origine da porzioni prostatiche completamente differenti tra loro.

Prima che inizi a causare disturbi, è fondamentale per ogni soggetto monitorare lo stato e la salute della propria prostata.

Anche una sintomatologia blanda o appena accennata può tranquillamente rappresentare un segnale di un alterato stato del sistema urinario che con il passar del tempo può andare incontro a progressivi peggioramenti.

Dopo i 50 anni è mandatorio effettuare una visita urologica allo scopo di prevenire la possibile insorgenza di malattie prostatiche, in particolare dell’adenocarcinoma.

Andrebbe quindi eseguita una visita ogni 12 mesi proprio perché una corretta prevenzione consente di scoprire l’eventuale presenza di patologie allo stato iniziale permettendo quindi un trattamento più agevole ed efficace oltre che scongiurando il pericolo di dover intervenire in fasi dove ormai la situazione appare già molto compromessa.

Anche nel caso di patologie prostatiche, un’alimentazione equilibrata, povera di grassi saturi (in particolare di carne rossa) e ricca di frutta e verdura (ortaggi gialli, pomodori, peperoni ricchi di vitamine A, D, E e sostanze antiossidanti) risulta essere estremamente utile.

Uno studio relativamente recente eseguito negli Stati Uniti e riportato su Cancer Biomarkers & Prevention ha concluso che una dieta ricca di pesce (cibi con un’alta componente di grassi polinsaturi) consumata almeno tre volte la settimana diminuisce l’incidenza del tumore alla prostata.

È inoltre consigliabile assumere almeno 2 litri di acqua al giorno, anche fuori pasto, in modo da facilitare il flusso urinario. Attenzione invece al sale che, al contrario, comporta una maggiore ritenzione di liquidi.

Particolare attenzione andrebbe fatta riguardo l’assunzione della birra, in quanto il luppolo contenuto in alte dosi in essa può favorire la congestione prostatica.

Uno stile di vita appropriato contribuisce a vivere meglio e a combattere l’insorgere di molti disturbi, tra i quali l’infiammazione della ghiandola prostatica.

È inoltre consigliabile:

evitare di mantenere la posizione da seduti per tempi prolungati. In caso il lavoro costringa a mantenere questa posizione a lungo è consigliabile alzarsi a intervalli regolari per fare qualche passo;

nel caso il paziente fosse costretto a stare seduto in automobile, fermarsi frequentemente facendo una breve passeggiata;

preferire sicuramente il nuoto e camminate a sport troppo gravosi e stressanti.

L’infiammazione alla prostata può essere favorita dal costante uso di bicicletta, moto, motorini oltre che da sport come il canottaggio e l’equitazione, sport che possono causare notevole stress al pavimento pelvico.

Sovente i soggetti affetti da problemi alla prostata conducono una vita sessuale che può sicuramente risentire delle loro problematiche inerenti la prostata.

La vita sessuale di chi è affetto da patologia prostatica non dovrebbe risentire di tutto ciò anche se spesso il vissuto sessuale del paziente può essere pervaso da ansie, timori, senso di inadeguatezza che possono alla lunga comportare una sorta di problema psicologico, mettendo a rischio anche la relazione.

Il ruolo del partner in tutti questi casi risulta essere di particolare importanza: è necessario infatti vivere la situazione serenamente, come un momento da superare insieme senza farsi assaltare da timori o eccessive insicurezze, rimanendo comunque saldi nel loro affetto e nella relazione in generale.

Per consentire una attenta e precoce diagnosi delle affezioni prostatiche è estremamente importante eseguire a intervalli regolari alcuni esami a partire dai 40 anni.

Il percorso diagnostico dell’IPB

IL PERCORSO DIAGNOSTICO

I principali esami per l’accertamento dello stato di salute della prostata sono:

PSA (Antigene Prostatico Specifico)

Esame del sangue che rileva le concentrazioni dell’antigene prostatico. Queste in caso di malattia risultano aumentate sensibilmente. Il PSA non è altro che una glicoproteina prodotta dalla prostata in presenza di una infiammazione della ghiandola. I valori del PSA aumentano quando le cellule prostatiche patologiche, sia esse siano infiammate che tumorali producono una quantità maggiore di antigene prostatico specifico rispetto a quelle non affette da alcuna patologia.

Esplorazione rettale

Manovra fondamentale per poter eseguire diagnosi di qualsiasi patologia correlata alla prostata. Attraverso l’esplorazione rettale l’urologo può individuare l’eventuale aumento del volume, della consistenza oltre che la possibile presenza di eventuali noduli prostatici.

Esame delle urine

Accerta la presenza di globuli bianchi che indicano la presenza di un’infezione e/o di sangue nelle urine.

Flussometria

Utilizza l’uroflussometro atto a a valutare la forza e il volume del getto urinario; il paziente urina in un recipiente collegato a un microcomputer che produce poi un grafico con indicate le varie caratteristiche del flusso urinario. In questo modo è possibile valutare il grado di ostruzione che la ghiandola prostatica causa al momento del passaggio dell’urina nel canale urinario.

Ecografia vescicale

Eseguita sia per via sovrapubica che transrettale (la modalità è a discrezione del medico che la esegue) consente di osservare lo stato della vescica e della prostata. Deve essere eseguita a vescica piena, visto che solamente in questa condizione è possibile studiare accuratamente entrambi gli organi.

Mapping prostatico

Consiste nel prelievo bioptico mirato (biopsia) allo scopo di poter rivelare la presenza di una situazione degenerativa (tumore maligno).

Il trattamento dell’Adenoma Prostatico

IL TRATTAMENTO DELL'ADENOMA PROSTATICO

Sarà poi il medico che ha in cura il paziente, generalmente l’urologo, a valutare il tipo di terapia più indicata per il paziente.

Quando si è affetti da IPB, Ipertrofia Prostatica Benigna, si ha un quadro clinico di ostruzione delle basse vie urinarie, ovvero il paziente riferisce nicturia (alzarsi di notte per urinare), mitto ipovalido, pollachiuria (urinare spesso), sensazione di incompleto svuotamento vescicale.

Questi sintomi sono il campanello d’allarme dell’IPB, che se non trattata a lungo tempo, oltre che ad alterare in senso negativo la qualità della vita, può portare a ritenzione urinaria acuta e cronica, litiasi vescicale, infezioni delle vie urinarie.

Il primo trattamento che viene effettuato è farmacologico. Tutti i trattamenti farmacologici sono relativi ai sintomi propri della patologia ma sostanzialmente inefficaci nel trattamento della patologia di base.

Principalmente vengono utilizzate 3 classi di farmaci. Il farmaco più utilizzato appartiene alla classe degli alfa-litici. Il principio è quello di aumentare la forza di contrazione della vescica e di rilassare il collo vescicale, e così facendo si verifica un aumento del flusso urinario e lo svuotamento vescicale. Effetti collaterali associati sono l’ipotensione ortostatica e l’eiaculazione retrograda dovuta al rilassamento del collo della vescica.

Altra classe sono gli inibitori delle 5 alfa reduttasi che possono essere utilizzati anche in associazione con alfa litici. Il principio è quello di diminuire i livelli di testosterone libero nel sangue. La diminuzione del testosterone libero comporta la conseguente riduzione del volume delle cellule prostatiche. Alla riduzione del volume consegue un abbassamento della pressione intraprostatica con progressivo miglioramento del flusso urinario. Gli effetti collaterali comportano principalmente calo della libido, astenia e non saltuariamente tensione mammaria.

Infine il Taladafil 5mg. è un inibitore delle 5 fostodiesterasi. Nasce come farmaco per il deficit erettile. Alcuni studi hanno dimostrato che una dose giornaliera a basso dosaggio può comportare un aumento della contrattilità delle fibre muscolari del complesso vescico prostatico, con conseguente miglioramento dei sintomi delle basse vie urinarie. Non sono stati riportati particolari effetti collaterali se non a volte un abbassamento della pressione arteriosa e cefalea.

Quando la terapia farmacologica non mostra più un’efficacia in grado di garantire una buona qualità di vita del paziente si va inevitabilmente incontro alla terapia chirurgica (prostatectomia). Questa comprende diverse soluzioni e tecniche da valutare a seconda dei desiderata e delle caratteristiche del paziente con lo specialista chirurgo.

Prima dell’avvento dell’embolizzazione la tecnica chirurgica meno invasiva o comunque più utilizzata era sicuramente l’endoscopia trans uretrale (che ancora ad oggi rimane il gold standard nel trattamento della iperplasia prostatica), tecnica eseguita allo scopo di rimuovere una parte o l’intera prostata.

Questa tecnica, che prende il nome di TURP (Trans-Urethral Resection of the Prostate, resezione transuretrale della prostata) è un’operazione che tuttavia richiede una cateterizzazione dai 3 ai 5 giorni. Talvolta, quando non è possibile ricorrere alla TURP, è a volte necessario procedere con un’operazione di prostatectomia semplice: il chirurgo incide l’addome allo scopo di ottenere la completa rimozione dell’adenoma prostatico. Anche in questo caso purtroppo la cateterizzazione del paziente ha una durata pari ad almeno 4-5 giorni.

Esistono poi ulteriori tecniche chirurgiche per il trattamento dell’adenoma prostatico. La HoLEP (Holmer Laser Enucleation of Prostate, enucleazione prostatica tramite laser a Holmio) si esegue per via endoscopica. Si inserisce preventivamente una sonda laser per via transuretrale, per poi procedere ad un’incisione della ghiandola prostatica con conseguente enucleazione (o distacco) dell’adenoma prostatico dalla componente sana della ghiandola. La cateterizzazione in questi casi può durare di meno, generalmente in casi favorevoli anche due o tre giorni.

La TUIP (Trans-Urethral Incision of the Prostate, incisione transuretrale della prostata) è tecnica eseguita sempre mediante endoscopia ed è principalmente indicata per le prostate dal peso inferiore ai 30 grammi senza sviluppo del lobo medio. Nel corso di questo intervento vengono praticate una o due incisioni della prostata senza effettuare una asportazione di tessuto. La cateterizzazione dura dai 2 ai 4 giorni e anche la degenza può a volte risultare più breve che negli altri tipi di trattamento chirurgici.

La TULIP (Trans-Urethral Laser Incision of the Prostathe, incisione prostatica transuretrale mediante laser) si effettua inserendo all’interno del canale uretrale della prostata una sonda che emana un raggio laser all’interno dell’Adenoma. Anche in questo caso i tempi di cateterizzazione del paziente possono essere di almeno 4-5 giorni.

Tuttavia, tutte queste tecniche chirurgiche richiedono un decorso post-intervento relativamente lungo, generalmente dai 2 ai 3 mesi.

Il trattamento di embolizzazione dell’Adenoma Prostatico

L'EMBOLIZZAZIONE DELL'ADENOMA PROSTATICO

Una nuova frontiera mininvasiva nel trattamento di questa patologia

L’embolizzazione prostatica per il trattamento mini invasivo dell’iperplasia o adenoma prostatico è un intervento indolore relativamente recente in quanto si applica da ormai più di 5 anni. Diversi sono i centri nel mondo che si occupano di questo innovativo approccio terapeutico.

Il primo caso di embolizzazione prostatica in via sperimentale risale al 2000. Già dal 2008 tuttavia vennero eseguiti alcuni casi oltreoceano successivamente pubblicati nel 2010. L’embolizzazione prostatica è una tecnica che abbraccia più campi e competenze e viene quindi eseguita da un team multidisciplinare composto da urologo, radiologo di imaging e radiologo interventista, cioè colui che esegue la procedura in prima persona.

La presenza del radiologo nel team multidisciplinare consente di avvalersi di competenze specialistiche sia sulla diagnostica pre-intervento, quindi sulla prima fase dell’approccio all’adenoma prostatico che sulla diagnostica post-intervento e cioè sui risultati ottenuti dopo embolizzazione.

L’urologo infine può essere fondamentale all’interno del team in quanto questa importante figura è in grado di valutare in ogni fase il paziente dal punto di vista clinico. Nella fase diagnostica PRE (prima fase) e in quella POST (terza fase) oltre che, va da sé, durante la seconda fase o fase della procedura mini invasiva eseguita dal radiologo interventista.

Quest’ultimo infatti è un chirurgo del nuovo millennio che utilizza una bassissima dose di raggi X per vedere in real time all’interno dell’organismo del paziente utilizzando un monitor direttamente collegato proprio al macchinario che emette i raggi X.

Attraverso il monitor il radiologo può quindi vedere nitidamente i movimenti che egli sta compiendo all’interno dell’organismo e più specificatamente a livello della ghiandola prostatica. Riesce inoltre a vedere in maniera molto dettagliata l’avanzamento del catetere vascolare all’interno delle arterie prostatiche che successivamente andrà ad occludere mediante del materiale dedicato.

La tecnica

L’embolizzazione consiste nella chiusura delle due arterie prostatiche che irrorano il tessuto prostatico. Ogni tessuto del nostro organismo, prostata compresa, possiede infatti un’ampia e fitta rete di arterie che consentono al sangue di portare l’ossigeno ai tessuti. A volte, nei tessuto “patologici” come nell’adenoma prostatico, impedire al sangue (e con esso all’ossigeno) di raggiungere i tessuti patologici impedisce all’organo malato di proliferare e anzi ne riduce sia il volume che l’estensione.

Occludendo in questo modo i vasi prostatici si riesce ad interrompere definitivamente il nutrimenti ai tessuti affetti da patologia e la prostata in un breve lasso di tempo comincerà a tornare alle sue dimensioni originarie.

Per raggiungere ciò il radiologo interventista si avvale dell’utilizzo di particelle (più specificatamente chiamate particelle embolizzanti), tutte della stessa forma (sferica) e dimensione, iniettate all’interno dei vasi prostatici. Il risultato sarà, in pochi secondi, l’occlusione definitiva e irreversibile di queste arterie e di tutte le loro diramazioni.

L’embolizzazione non è altro quindi che l’occlusione di una o più arterie o vasi, che in questo caso prendono il nome di arterie prostatiche. L’embolizzazione può infatti essere eseguita in numerose patologie, in particolare per il fibroma dell’utero, le emorroidi e gli aneurismi.

Come si esegue

Dopo essere stato adagiato sul lettino operatorio il paziente viene attentamente preparato nella zona inguinale destra previa depilazione della parte. Viene quindi poi inserito un piccolo ago sotto anestesia locale dell’inguine, la stessa anestesia locale che esegue il dentista (questa sarà l’unica anestesia a cui il paziente verrà sottoposto) all’interno dell’arteria femorale comune.

All’ago si sostituisce velocemente un tubicino di plastica semirigido che prende il nome di introduttore che servirà successivamente ad inserire nell’albero arterioso ogni tipo di catetere vascolare. Una volta posizionato l’introduttore in arteria femorale comune si avanza attraverso questo un catetere delle dimensioni inferiori alla punta di una penna “Bic” che viene così veicolato (controllando i suoi movimento sul monitor) fino alle arterie prostatiche anteriori di destra e poi di sinistra.

In particolare viene cateterizzata (o incanulata per usare un termine più colloquiale) l’arteria vescicale inferiore sia di destra che di sinistra, arteria da cui generalmente nascono le corrispettive arterie prostatiche. Una volta all’interno con il catetere (o con un catetere di dimensioni ancora più piccole, catetere che prende il nome di micro catetere) dell’arteria prostatica anteriore il radiologo può cominciare ad iniettare le particelle embolizzanti attraverso lo stesso catetere in modo che, come già riportato sopra, si possano finalmente occludere completamente, oltre che in modo definitivo, le due arterie target.

Completata questa operazione sia a sinistra che a destra, l’intervento è terminato e il paziente viene riportato in corsia.

È importantissimo sottolineare che l’intervento è completamente indolore e l’anestesia locale viene praticamente solamente a livello dell’inguine di destra che fungerà da sito di entrata per entrambi i lati.

Quindi nonostante la procedura sia eseguita bilateralmente il sito di ingresso risiede solamente a livello di una zona inguinale, e come già detto, generalmente quella di destra.

La procedura in mani esperte è agevole e richiede una media di 45-75 minuti. Il paziente è vigile e sveglio e non avverte nessun dolore né durante né dopo l’intervento se non un leggero fastidio in sede prostatica nell’immediato post operatorio.

La tecnica non richiede cateterizzazione e ha una degenza di una sola notte in clinica. Il decorso post operatorio, a differenza delle tecniche chirurgiche tradizionali è di pochi giorni. Come ormai testimoniato da numerose evidenze scientifiche.. una grande rivoluzione nel trattamento dell’ipertrofia prostatica.

Contatti

DR. TOMMASO LUPATTELLI

Medico chirurgo specialista in Radiologia e Radiologia Interventistica
Specialista in Chirurgia Vascolare
Direttore Unità di Radiologia Interventistica, Istituto Clinico Cardiologico GVM Sanità, Roma

Il dottore visita ed opera nelle sedi di Milano, Roma, Bologna e Catania.
Per informazioni, invia una mail a interventivisite@gmail.com o contattalo utilizzando il form sottostante.

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